低用量ピル内服中の頭痛、片頭痛の増悪

はじめに

低用量ピルは、月経困難症の女性の生活の質を上げるのに必要不可欠なものとなっております。しかし、低用量ピル内服にて片頭痛が悪化したり、静脈洞血栓や脳梗塞などのリスクが上がります。安全に低用量ピルを使いながら、頭痛を改善するためにも当院頭痛外来にご相談ください。

片頭痛が、低用量ピルによって悪くなるのは何故？
低用量ピルが使えない片頭痛は？
低用量ピルに伴う怖い頭痛はどんなものがありますか？
低用量ピルの種類によって頭痛の起こりやすさの差はあるのか？
頭痛のある女性のためのホルモン避妊薬の選択肢

『低用量ピル』について動画でもご覧いただけます

片頭痛が、低用量ピルによって悪くなるのは何故？

片頭痛は、エストロゲンの上下（ピル、出産後、更年期、生理）によって誘発、増悪します。

片頭痛は、女性に有病率が多い疾患です。
片頭痛が発症する年齢として多いのは、2次成長期の中学校から高校生の時が多いです。しっかりとエストロゲンが分泌され始める時期に一致しています。
妊娠中の女性は片頭痛があまり起こらなくなる事が特徴です。生理もエストロゲンの低下がトリガーとなって起こるため生理前後に頭痛が起こります。よく生理前後の頭痛がPMSと勘違いされていますが、これはれっきとした片頭痛です。
低用量ピル内服中ですと、休薬期間に頭痛が起こりやすい方が多いです。

低用量ピルが使えない片頭痛は？

前兆のある片頭痛は、脳血栓症を誘発するため内服できません。

前兆のある片頭痛の診断基準はこちら

B～Dを満たす頭痛発作が5回以上ある
頭痛の持続時間は4～72時間（未治療もしくは治療が無効の場合）
頭痛は以下の特徴の少なくとも2項目を満たす
1. 片側性
2. 拍動性
3. 中等度～重度の頭痛
4. 日常的な動作（歩行や階段昇降などの）により頭痛が増悪する、あるいは頭痛のために日常的な動作を避ける
頭痛発作中に少なくとも以下の1項目を満たす
1. 悪心または嘔吐（あるいはその両方）
2. 光過敏および音過敏
その他の疾患によらない

1.2.1 典型的前兆に片頭痛を伴うもの（Typical aura with migraine headache）

B～D を満たす頭痛発作が2回以上ある
少なくとも以下の1項目を満たす前兆があるが、運動麻痺（脱力）は伴わない
1. 陽性徴候（例えばきらきらした光・点・線）および・または陰性徴候（視覚消失）を含む完全可逆性の視覚症状
2. 陽性徴候（チクチク感）および・または陰性徴候（感覚鈍麻）を含む完全可逆性の感覚症状
3. 完全可逆性の失語性言語障害
少なくとも以下の2項目を満たす
1. 同名性の視覚症状または片側性の感覚症状（あるいはその両方）
2. 少なくとも1つの前兆は5分以上かけて徐々に進展するかおよび・または異なる複数の前兆が引き続き5分以上かけて進展する
3. それぞれの前兆の持続時間は5分以上60分以内
1.1「前兆のない片頭痛」の診断基準B～Dを満たす頭痛が、前兆の出現中もしくは前兆後60分以内に生じる
その他の疾患によらない

前兆のある片頭痛は、脳内の血管の収縮拡張などが強いとされており、エストロゲンの血栓化傾向による作用によるものです。その他、40歳以上、肥満、低用量ピル服用中（特に服薬開始3か月以内）などの方は、血栓症のリスクはさらに高くなります。
前兆のない片頭痛（閃輝暗点や脱力発作、言語障害等を伴わない片頭痛）に関しては、内服は可能ですが日本頭痛学会、日本産婦人科学会のガイドライン上でも慎重投与とされています。

低用量ピルに伴う怖い頭痛はどんなものがありますか？

低用量ピルに伴う怖い頭痛の代表例としては、静脈洞血栓症があります。

当院では、年間3,000～4,000人の新規の片頭痛患者様が来院されます。その中では、年間約2～3名の方が静脈洞血栓症を発症しております。発症すると致死率の高い、非常に重篤な疾患です。
静脈洞血栓症の症状は、頭痛、吐き気と一般的な片頭痛と症状が何も変わらず、画像検査で偶発的に発見されることがあり、症状からの鑑別が困難です。症状が進行して脳出血や脳梗塞が起こり意識障害が出現してわかる事も多くあります。低用量ピル内服中の頭痛に関しては適時MRIにて検査をする必要があります。
脳梗塞の発症率も上昇します。脳梗塞の発症率は、年齢や喫煙歴も影響しております。

低用量ピルの種類によって頭痛の起こりやすさの差はあるのか？

エストロゲンの上下に伴い、頭痛が誘発される為エストロゲン量の多いものが頭痛が起こりやすいとされています。

エストロゲンが低下する、ピルの休薬期間にのみ頭痛が起こる方もいます。可能であればジエノゲスト（ディナゲスト®）への変更を推奨しております。ジエノゲスト（ディナゲスト®）はエストロゲンを含有しておらず、開発段階の副作用でも、その他低用量ピルと比較して頭痛の副作用が少ないとされております。0.5mg製剤が特に頭痛に関しては良いとされております。1mg製剤ですと、相対的にエストロゲンに影響を及ぼし頭痛が誘発されやすいとされております。
当院では近隣の複数の婦人科クリニックと連携して薬剤変更等も対応しております。

ピルは1錠中に含まれるエストロゲンの量により高用量、中用量、低用量、超低用量に分類されます。

高用量

エストロゲンの量が1錠中50μgより多い
中用量

エストロゲンの量が1錠中50μg
低用量

エストロゲンの量が1錠中50μgより少ない
（低用量ピルは30μg～35μg）
- ルナベルLD/（フリウェルLD/）
- トリキュラー（ラベルフィーユ）
- マーベロン（ファボワール）
超低用量

エストロゲンの量が1錠中30μgより少ない
（ヤーズ、ルナベルULDは20μg）

※ μg（マイクログラム）

頭痛のある女性のためのホルモン避妊薬の選択肢
エビデンスのレビュー

Andrea G. Edlow, MD, MSc
Deborah Bartz, MD, MPH
Department of Obstetrics and Gynecology
Brigham and Womens Hospital, Boston, MA

Reviews in Obstetrics & Gynecology. 2010;3(2):55-65

背景と臨床的重要性

片頭痛と避妊薬の疫学

米国における片頭痛の有病率・生殖年齢女性の約37%が片頭痛に罹患・年齢別：20-24歳（22%）、25-29歳（28%）、30-34歳（33%）、35-39歳（37%）

避妊薬の使用状況・避妊を実施する米国女性の43%がホルモン避妊法を選択・ピル、パッチ、リング、注射剤、インプラント、ホルモン放出IUDなど

臨床的考慮事項

・ホルモン避妊薬中止は年間350万件の計画外妊娠の約20%の原因となって
いる・頭痛はホルモン避妊薬の一般的な副作用であり、避妊薬中止の主要な理由の一つ・避妊薬中止により慢性骨盤痛の軽減や子宮内膜保護などの非避妊的利益も
得られなくなる・主要な臨床的課題

片頭痛の分類と診断基準

国際頭痛分類（ICHD-II）による診断基準

オーラのない片頭痛・最低5回の発作・持続時間：4～72時間・以下の特徴のうち少なくとも2つ：片側性の痛み／拍動性の痛み／中等度または重度の痛み／日常的な身体活動で悪化・発作中に以下のうち少なくとも1つ：悪心‧嘔吐／光過敏‧音過敏

オーラを伴う片頭痛

オーラ付き片頭痛（旧称：複雑片頭痛）・オーラの特徴：5～20分かけて徐々に発達する可逆的な局所神経症状／60分未満で消失／運動麻痺はない・以下のうち少なくとも1つを含む：視覚症状（ちらつき、点、線などの陽性症状や視野欠損などの陰性症状）／感覚症状（ピリピリ感、しびれ）／言語障害

一般頭痛と片頭痛の比較

※左右にスクロールさせてご覧ください。

片頭痛と脳卒中リスク：避妊薬の影響

片頭痛と脳卒中リスクの関連

避妊薬使用による脳卒中リスクの変化

国際ガイドライン：片頭痛女性に対するホルモン避妊薬推奨事項

※左右にスクロールさせてご覧ください。

禁忌とされる状況・オーラ付き片頭痛（年齢問わず）・複数のリスク因子を持つオーラなし片頭痛・エストロゲン避妊薬開始後にオーラが発症した患者・頭痛の頻度‧強度が悪化している場合 WHOカテゴリー4：「受け入れられないリスク」

WHO医学的適格性カテゴリーの解説・カテゴリー1：制限なく使用可能・カテゴリー2：一般的に利益がリスクを上回る・カテゴリー3：一般的にリスクが利益を上回る・カテゴリー4：受け入れられないリスク

リスク評価とモニタリング・ホルモン避妊薬開始前に頭痛の正確な診断が必要・オーラ症状（特に視覚症状）の有無の慎重な評価・追加的なリスク因子の包括的評価

代替選択肢・プロゲステロン単独製剤：すべての片頭痛患者にWHOカテゴリー2（安全に使用可能）・ホルモンを含まない避妊法：銅付加IUD等・非ホルモン性頭痛治療の併用：NSAIDs、トリプタン、エルゴタミン誘導体など

ホルモン避妊薬使用中の頭痛への対応

避妊薬による頭痛の評価

外因性ホルモン誘発性頭痛の特徴・ホルモン療法開始後3ヶ月以内に発症・既存の頭痛の悪化または新規発症・オーラ付き片頭痛患者は避妊薬開始後の頭痛悪化リスクが4倍・35歳以上や片頭痛家族歴のある女性でより一般的

エストロゲン減少による頭痛の管理

エストロゲン離脱性頭痛・エストロゲン中断後5日以内に発現・3週間以上の連続投与後に発生・通常は3日以内に消失・避妊薬の休薬期間中に発現することが多い・乳房圧痛、骨盤痛などの症状を伴うことも

月経関連片頭痛の管理

月経関連片頭痛の特徴

定義と臨床的特徴・月経開始2日前から発症、月経3日目まで継続・少なくとも周期の2/3以上で発生する場合に診断・IHSの片頭痛基準を満たすが、通常オーラを伴わない・他の時期に片頭痛+オーラを経験する女性でも、月経期には通常オーラ
を伴わない

発生メカニズム・黄体期後期のエストロゲン急激な低下が主要トリガー・月経期のプロスタグランジン増加も関与の可能性・持続的エストロゲン暴露後の急激な低下が報告されている・ホルモン避妊薬の休薬期間にも同様の機序で頭痛が発生

治療戦略の原則 1. 非ホルモン療法を第一選択として検討（特にオーラ付き片頭痛患者） 2. ホルモン変動を最小化するアプローチ（連続投与など） 3. 月経周期関連症状（月経困難症など）も考慮した治療選択 4. 個別化されたリスク‧ベネフィット評価に基づく治療選択

治療オプション

臨床的推奨事項・オーラ付き片頭痛患者：非ホルモン療法（NSAIDs、トリプタン）を優先・オーラなし片頭痛患者：若年（35歳未満）でリスク因子がなければ連続投与法を検討可／リスク因子があれば非ホルモン療法または休薬期間短縮を検討・エストロゲン補充：月経開始予定2日前に開始（早すぎると効果減弱）・治療失敗時：プロゲステロン単独製剤への切替を検討（特に無月経が達成できれば効果的）

妊娠と片頭痛‧プロゲステロン単独避妊法

妊娠が片頭痛に与える影響

妊娠中の片頭痛の傾向・多くの場合、妊娠中は片頭痛症状が改善または変化なし・研究によって改善率は18%～86%と幅がある・第3三半期で最も改善がみられる傾向・初産婦でより顕著な改善が認められる ※オーラ付き片頭痛は妊娠中に改善しにくい傾向がある

妊娠‧出産に伴う心血管リスク・妊娠中の静脈血栓塞栓症リスク：非妊娠時の4～50倍・虚血性脳卒中相対リスク：約8.7倍・出血性脳卒中相対リスク：約28.3倍・産後期が最もリスクが高い「オーラ付き片頭痛患者でも、適切な避妊法が使用できない結果として妊娠した場合の心血管リスクの方が高い可能性がある」

プロゲステロン単独避妊法の選択肢

オーラ付き片頭痛患者への安全な選択肢 WHOカテゴリー2：「有益性がリスクを上回る」・年齢、喫煙状態、併存疾患に関わらず使用可能・脳卒中リスク上昇のエビデンスなし

プロゲステロン単独避妊法の片頭痛への影響・無月経が達成された患者で最も片頭痛改善が見られる・排卵が抑制されても、エストロゲン変動は依然として生じる可能性がある・月経様出血時に片頭痛が発生する場合、エストロゲン変動やプロスタグランジン・上昇の関与が考えられる

臨床アルゴリズム：片頭痛のある女性の避妊薬選択

※左右にスクロールさせてご覧ください。

プロゲステロン単独製剤の選択肢・プロゲステロン単独ピル（超低用量ピル）・プロゲステロン注射剤（DMPA）・インプラント・レボノルゲストレル放出型IUD ・※無月経が達成されると片頭痛改善の可能性が高まる

ホルモン避妊薬使用時の頭痛管理・月経関連片頭痛：休薬期間短縮または連続投与の検討・エストロゲン離脱性頭痛：月経周期時のエストロゲン補充・既存頭痛の悪化：非ホルモン頭痛治療の併用（NSAIDs、トリプタン等）・悪化持続時：避妊法の再評価と切替検討

結論と臨床的重要ポイント

主要な知見

臨床的実践ポイント

・避妊薬使用中の頭痛管理・月経関連片頭痛への対策・プロゲステロン単独製剤・避妊法と妊娠リスク

臨床判断のバランス

「頭痛のある女性には、正確な診断、個別リスク評価、患者の選好に基づいた避妊法選択が重要であり、オーラ付き片頭痛患者にはプロゲステロン単独製剤または非ホルモン避妊法を優先すべきである。しかし、避妊失敗による妊娠リスクと適切な避妊法提供のバランスを常に考慮する必要がある。」

主要参考文献

American College of Obstetricians and Gynecologists, World Health Organization Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, International Headache Society Task Force on Combined Oral Contraceptives & Hormone Replacement Therapy
Andrea G. Edlow, MD, MSc, Deborah Bartz, MD, MPH. Hormonal Contraceptive Options for Women With Headache: A Review of the Evidence. Reviews in Obstetrics & Gynecology. 2010;3(2):55-65.

【2025年6月追記】